Die Entleerung der Stationen

Die staatlichen psychiatrischen Krankenhäuser der 1950er-Jahre waren nach allgemeiner Ansicht überfüllte Lagerhäuser, abgelegen auf dem Land und weit entfernt von den Gemeinden, aus denen ihre Patienten einst stammten.

Einige beherbergten bis zu 8.000 Patienten bei nur etwa zehn Ärzten – viele davon im Ausland ausgebildet und des Englischen kaum mächtig. Elektroschockbehandlungen und Lobotomien waren verbreitet, und „Therapie“ bestand oft darin, unentgeltlich in der Krankenhauswäscherei oder im Haus des Direktors zu arbeiten. Viele schlecht bezahlte Pfleger drehten ihre Runde auf der sogenannten „Irrenhaus-Tour“: Sie arbeiteten ein paar Wochen in einem Krankenhaus, wurden entlassen, nachdem sie betrunken Dienst getan oder Patienten misshandelt hatten, und zogen dann zum nächsten weiter.

1955 veranlassten diese Zustände den Kongress, die Gemeinsame Kommission für psychische Krankheit und psychische Gesundheit einzusetzen – bestehend aus führenden Ärzten und Pädagogen des Landes. Unter der Leitung von Dr. Jack R. Ewalt, damals Leiter der Psychiatrie an der Harvard Medical School, arbeitete die Kommission sechs Jahre lang an einem 300-seitigen Bericht, der zu einem Leitfaden für die Deinstitutionalisierung wurde.

Mehrere Faktoren ermöglichten den Übergang zur gemeindenahen Versorgung. Fachleute erkannten zunehmend, dass eine lange Unterbringung in Anstalten bleibende Schäden verursachte – eine derartige Abhängigkeit, dass die Patienten außerhalb kaum noch funktionsfähig waren. Zeitungsberichte und Filme wie „Snake Pit“ („Die Schlangengrube“), die die Schrecken einer von sadistischen Pflegern kontrollierten Psychiatrie schilderten, erzeugten öffentlichen Widerstand gegen die staatlichen Krankenhäuser. Gesetzgeber, alarmiert über die enormen Kosten und steigenden Patientenzahlen, suchten nach billigeren Lösungen.

Patienten zu entlassen und dadurch die psychiatrischen Krankenhäuser zu leeren, wäre ohne Chlorpromazin, das starke „Wundermittel“, das die bizarrsten Symptome schwerer psychischer Erkrankungen unterdrückte, unmöglich gewesen. Das in Frankreich entdeckte und 1955 in amerikanischen Anstalten eingeführte Chlorpromazin war das erste der sogenannten „Neuroleptika“, die heute weit verbreitet sind.

Erfüllt vom Nachkriegsoptimismus verkündeten einige der angesehensten Ärzte des Landes vor dem Kongress, Chlorpromazin könne vielleicht das psychiatrische Pendant zu Penicillin sein. Die Kennedy-Regierung, beeinflusst von der Arbeit der Kommission, brachte 1963 ein Gesetz durch den Kongress, das den Aufbau eines landesweiten Netzes von 700 gemeindepsychiatrischen Zentren vorsah.

„Die Medikamente wurden fast wie ein Allheilmittel verkauft“, erinnert sich Dr. Robert H. Felix, ehemaliger Direktor des National Institute of Mental Health und Mitbegründer der gemeindenahen Versorgung. „Wir hatten das nicht gründlich genug durchdacht – und uns fehlte die Erfahrung, die Folgen abzuschätzen … Aber es war nie unsere Absicht, dass die Bundesstaaten einfach massenhaft Patienten entlassen.“

Genau das aber taten viele Staaten. Bis in die späten 1960er-Jahre erfolgten Entlassungen nur allmählich. Dann kam eine Welle erfolgreicher Klagen gegen Zwangseinweisungen und gegen die mangelhafte Versorgung in staatlichen psychiatrischen Krankenhäusern.

Bundesgerichte entschieden, dass Einweisungen, die einer Inhaftierung gleichkämen, für Menschen, deren einziges „Verbrechen“ ihre Krankheit sei, nur in der „am wenigsten restriktiven Umgebung“ erfolgen dürften. Die staatlichen Krankenhäuser wurden angewiesen, die Versorgung zu verbessern oder Patienten 
zu entlassen – viele entschieden sich für Letzteres.

Die Ausweitung der Sozialversicherungsleistungen auf chronisch psychisch Kranke Anfang der 1970er ermöglichte es den finanzschwachen Bundesstaaten, einen großen Teil der Kosten auf die Bundesregierung abzuwälzen. Durch dieses Bündnis aus Bürgerrechtlern und Sparpolitikern – unter ihnen Ronald 
Reagan, damals Gouverneur von Kalifornien – wurden Hunderttausende Patienten „transinstitutionalisiert“, also in Gefängnisse, betreute Unterkünfte, Pflege- und Wohnheime verlegt.

Die Gemeinden boten kaum Unterstützung. Die unterbesetzten und unterfinanzierten Kliniken kümmerten sich vor allem um die sogenannten „besorgten Gesunden“ – intelligente, introspektive Neurotiker aus der Mittelschicht. Die chronisch psychisch Kranken, meist schizophren, arm, ungepflegt, schwer verständlich und emotional erschöpfend, blieben weitgehend sich selbst überlassen.

In Großstädten, besonders in New York, waren entlassene Patienten auf billigen Wohnraum angewiesen. Viele der Ein-Zimmer-Hotels, in denen sie lebten, wurden dann saniert und in teure Apartments umgewandelt. Die Viertel wurden plötzlich begehrt – und ihre früheren Bewohner obdachlos. Gentrifizierung, die beschleunigten Entlassungen aus Krankenhäusern und der Entzug der Sozialhilfe für rund 500.000 Menschen während der Reagan-Ära machten das Problem der Obdachlosigkeit, insbesondere unter psychisch Kranken, deutlich sichtbar.

Dazu kam die Babyboom-Generation.

Da viele schwere psychische Erkrankungen erstmals in der späten Jugend oder im frühen Erwachsenenalter auftreten, ist die Zahl der Betroffenen seit den 1950ern gestiegen. Die demografische Explosion brachte eine Generation sogenannter „junger Erwachsener mit chronischen Erkrankungen“ hervor, deren Leiden durch Drogen- und Alkoholkonsum zusätzlich verschärft wurden. Eine Generation zuvor wären viele von ihnen jahrelang in Krankenhäusern gewesen.

„Das sind keine ausgebrannten Schizophrenen, die 20 Jahre in der hintersten Ecke eines Krankenhauses verbracht haben“, sagt Leslie Scallet, Anwältin und Beraterin für Gesundheitspolitik in Washington. „Sie sind unkooperativ, beanspruchen enorm viel Personalzeit … und sie sind sehr mobil – steigen in den Bus oder laufen einfach los und fangen an einem neuen Ort wieder von vorn an.“

In den späten 1960er-Jahren, als andere Bundesstaaten massenhaft Patienten entließen und Gemeindeprogramme einrichteten, tat Maryland fast nichts – ein Ergebnis bürokratischer Trägheit, politischer Gleichgültigkeit und des Einflusses von Psychiatern dieser Anstalten. Eine ernsthafte Deinstitutionalisierung begann erst 1978, nach der Wahl von Generalstaatsanwalt Stephen H. Sachs und Gouverneur Harry Hughes sowie der Ernennung von Dr. Stanley R. Platman zum stellvertretenden Gesundheitssekretär für psychische Gesundheit.

„Wir haben das in Maryland wirklich auf sehr erbärmliche Weise gemacht“, räumt Platman, der im Vorjahr sein Amt zurücklegte, ein. „Wir hatten nie viel Geld, und nicht jeder war entschlossen, die Größe der Anstalten zu verringern. Viele betrachteten sie als ihre Machtbasis.“

Laut Neal S. Brown, Direktor für Gemeindeunterstützungsprogramme am National Institute of Mental Health, hat Maryland mehr Fortschritte gemacht als Virginia und der District of Columbia. „Virginia hat einige wenige gute Programme, aber insgesamt ist es noch ein weiter Weg“, sagt er. „Der District ist ein 
Sonderfall. Es flossen zwar viele Mittel ins psychiatrische Krankenhaus St. Elizabeths, aber die Spaltung zwischen dem städtischen 
System und dem vom Bund betriebenen Krankenhaus machte es fast unmöglich, Programme zu entwickeln.“

Ewalt, ehemaliger Präsident der American Psychiatric Association und mit 75 Jahren einer der wenigen noch lebenden Mitglieder der ursprünglichen Kommission, hat gemischte Gefühle über die politische Strategie, an deren Gestaltung er beteiligt war.

„Wir haben Pläne geschmiedet und Ergebnisse erwartet – und bekamen Konsequenzen“, resümiert Ewalt. „Im Großen und Ganzen halte ich es immer noch für etwas Gutes … Wenn man einen dieser Bettler auf der Straße sieht, wie er vor sich hin murmelt und hingeht, wohin er will – nun, ich weiß nicht, ob es ihm schlechter geht, als wenn er in der hintersten Ecke eines Krankenhauses vor sich hin murmeln würde und dorthin gehen müsste, wohin jemand anders ihn schickt.“

Ursprünglich veröffentlicht von der Washington Post am 12. Mai 1995. Mit freundlicher Genehmigung.